ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
ИРИ 2/2? №_8
О реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
В целях реализации Государственной программы города Москвы от 04 октября 2011 г. № 461-ГИ1 «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы» (в редакции постановлений Правительства Москвы от 22 февраля 2012 г. № 64-ПП, от 28 мая 2013 г. № 331-ТИТ, от 14 мая 2014 г. № 249-ПШ, от 20 апреля 2015 г. № 209-ПП, от 23 апреля 2015 г. № 229-ПП, от 15 декабря 2015 г. № 860-ПП, от 10 октября 2016 г. № 656-ПП), с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, имеющих три и более хронических неинфекционных заболевания, путем обеспечения персбнифицированного подхода к ведению пациентов ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить «Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «Стоматология»)» в соответствии с приложением | к настоящему приказу.
2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помошь, обеспечить реализацию мероприятий согласно утвержденным методическим рекомендациям в соответствии с приложением 2 к настоящему приказу. 3. Управлению организации первичной медико-санитарной помощи обёспечить координацию реализации программы ведения пациентов старших возрастных групи с множественными хроническими заболеваниями. 4. Контроль за исполнением нафтоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.В. Погонина.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы от 7 2. 209 №_Я
Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групи с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «Стоматология»)
Ё Общие положения
1.1. Методические рекомендации по реализации программы ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в ‘медицинских организациях тосударственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, разработаны в целях обеспечения единого подхода к реализации мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, имеющих три и более хронических неинфекционных заболевания (ЖХНИЗ) путем обеспечения персонифицированного подхода к ведению пациентов.
1.2. Методические рекомендации используют следующие определения и сокращения:
1) Медицинская организация - медицинская организация государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающая первичную медико- санитарную помощь взрослому населению (за исключением государственных автономных учреждений здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную ‹ медико-санитарную помощь по профилю «Стоматология»);
2) АД- артериальное давление;
3) ДАД- диастолическое артериальное давление;
4) — ИПВ - индивидуальный план ведения;
5) —”ЛИНП - липопротеиды низкой плотности;
6) МКБ- международная классификация болезней;
7) МНО- международное нормализированное отношение;
8) НМП- неотложная медицинская помощь;
9) ОМС- обязательное медицинское страхование;
10) САД - систолическое артериальное давление;
11) СМП- скорая медицинская помощь;
12) ССО - сердечно-сосудистые осложнения;
13) ХНИЗ- хроническое неинфекционное заболевание.
1.3. Методические рекомендации предназначены для использования в работе руководителями медицинских организаций. 2, Комплекс мероприятий по обеспечению персонифицированного
подхода к ведению пациентов
2.1. Главные врачи медицинских организаций обеспечивают:
2.1.1. Организацию врачебных участков (терапевтического или участка врача общей практики (семейного врача)) из пациентов, соответствующих критериям, указанным в приложении 1 к настоящим методическим рекомендациям (далее — врачебные участки).
Рекомендуемая численность врачебного участка - 500 человек.
Обслуживание пациентов на врачебных участках осуществляется врачом- терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) и медицинской сестрой участковой (медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача).
Прикрепление пациентов к врачу-терапевту участковому (врачу общей практики (семейному врачу)) осуществляется путем подачи заявления в соответствии с приложением 2 к настоящим методическим рекомендациям.
2.1.2. Формирование электронных регистров пациентов врачебных участков в соответствии с приложением Зк настоящим методическим рекомендациям.
Ответственным за ведение регистра является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)).
2.1.3. Формирование врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) индивидуальных планов ведения (ИПВ) пациентов врачебного участка в соответствии с приложением 4 к настоящим методическим рекомендациям, включая формирование индивидуальных рекомендаций по образу жизни и самостоятельному контролю ряда медицинских показателей.
2.1.4. Продолжительность амбулаторного приема врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) пациентов врачебных участков: первичного! — не менее 40 минут, повторного — не менее 20 минут.
2.1.5. Возможность телефонной связи пациентов с врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) и медицинской сестрой участковой (медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача)) для получения информации по вопросам рекомендованной лекарственной терапии или состояния здоровья.
2.1.6. Назначение в каждой медицинской организации ответственного лица (куратора), осуществляющего контроль деятельности медицинского персонала, осуществляющего обслуживание пациентов врачебных участков.
3. Критерии эффективности реализации программы
3.1. Снижение числа вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи (связанных с хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями) пациентами старших возрастных групп с ХНИЗ.
3.2. Снижение числа экстренных госпитализаций (связанных с хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями) пациентов старших возрастных групп с множественными ХНИЗ.
Первый прием пациента зрачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом) Приложение 1
к Методическим рекомендациям, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы
от 2( 2017т.№_8 _
Критерии включения пациентов в программу ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями
Для включения пациента в программу необходимо обязательное соответствие всем перечисленным ниже критериям:
1. Пенсионный возраст (женщины - от 55 лет и старше, мужчины — от 60 лет и старше);
2. Наличие трех и более хронических заболеваний из списка:
— Артериальная гипертензия (АГ). Код по МКБ-10: 110, 11 (111.0, 111.9), 112 (112.0, 112.9), 13 (13.0, 113.1, 113.2, 113.9).
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Код по МКБ-10: 120 (120.1, 120.8, 120.9), 125 (125.0-125.6, 125.8, 125.9).
Обязательное наличие осложнений: перенесенный инфаркт миокарда; реваскуляризация сосудов сердца; стенокардия 3-4 функционального класса; пациенты, пережившие внезапную смерть; пациенты с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором.
— Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) при наличии неврологического дефицита, перенесенной транзиторной ишемической атаке или перенесенного инсульта. Код по МКБ-10: 163 (163.0-163.9), 164, 167.8, 169.4.
— Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Стадия недостаточности кровообращения - 2А и более. Код по МКБ —10: 150 (150.0, 150.1, 150.9).
— Сахарный диабет (СД). Код по МКБ-10: Е10 (Е10.0-Е10.9), Е11 (Е11.0- ЕП.9), Е12 (Е12.0-Е12.9), Е13 (Е13.0-Е13.9), Е14 (Е14.0-Е14.9).
— Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Код по МКБ-10: 144 (144.0, 144.1, 144.8, 144.9).
— Бронхиальная астма (БА). Код по МКБ-10: 145 (145.0, 145.1, 145.8, 145.9).
— Фибрилляция и трепетание предсердий. Код по МКБ-10: 148.
— Хроническая болезнь почек. Стадия =СЗА при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин. Код по МКБ-10: №18
Дополнительными условиями включения пациента в программу являются:
— возможность пациента самостоятельно посещать поликлинику;
— письменное согласие пациента о выборе лечащего врача терапевта. Приложение 2 к Методическим рекомендациям, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы
от К 22013 № А
Форма заявления о выборе лечалего врача
Главному врачу (наименование медицинской организации) (ФИО руководителя МО) ы (ФИО гражданина) № полиса ОМС)
(название страховой медицинской организации)
(адрес места эсительства)
контактная информация: телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 2 и пунктом 7 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» пациент имеет право на выбор лечащего врача.
Руководствуясь вышеизложенным,
ПРОШУ:
Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь врача,
(специальность врача) (ФИО врача)
От выбранного врача. согласие получено / от выбранного врача согласие не получено.
Причины смены врача:
* качеством оказания медицинской помощи неудовлетворен;
* при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано;
* выбранный врач пользуется большим доверием / у выбранного врача больше опыта / выбранный врач более квалифицирован и т.д.;
и. `ая тактика лечения.
«оу 20__г. Подпись { ) ФИО пациента
Форма регистра пациентов старших возрастных групп с множественными ХНИЗ
Приложение 3 к Методическим рекомендациям, утвержденным приказом Департамента здравоохраненият‘орода. Москвы
от И 201% К
1. Информация о пациенте
Серияи | Фами- | Имя Отче- | Дата | Воз- Пол. Контак- | Группа Дата. номер |лия ство |рож- | раст ‘Адрес тный инвалид- | вклю- полиса дения Назва [Улица | Дом | Кор. | Квар. | В0Мер | ности чения в ОМС не кре пу [тира | телефо- прог- (без улицы/ | проспект/ ы рамму пробе- шоссе/ | переу- лов) прос- (лок пекта. а 2 Е 4 г 6 Е 8 9 10 и 12 13 14 15 (продолжение) 1. Хронические диагнозы (коды по МКБ) Перечислите черсз запятую коды всех диагнозов пациента, относящихся к заболеванию 'Аргери- Ишеми- Фибрил- -| Сахарный | Хрони- Бронхи- Хрони-. Инфаркт | Всли имел | Инсульт Если имел альная. ческая ляция / ‘диабет ческая альная ческая миокарда | место ‘место. гипер- болезнь трепета- ‘обструк- ‘астма болезнь инфаркт ‘инсульт, тензия сердца ние тивная почек миокарда, укажите предсер- болезнь укажите дату, дий легких дату, когда он когда он был был зафикси- зафикси- `рован рован 16. м * 18 19 20 21 22 23 24 25 26
(продолэение)
Ш. Основные метрики и факторы риска ТУ. Посещение поликлиники "Рост, см Вес, кг ИМТ Окруж- Статус Группа Дата Следующая | Текущая | Статус
ность талии | курения рискапо | последнего | назначен- | дата посещения
пациента, (курит/не | артериаль- | посещения | ная дата. врача
см курит) ной врача посещения
типертен- | (обновлять в | врача зии ходе (обновлять каждого в ходе приема) каждого приема) 27 28 29 30 31 32 33 34 35. 36
(продолжение) У. Клинические показатели: Показатели артериального давления, месяц. Показатели Показатели Показатели МНО (для Уровень САД на Уровень ДАД на Соответствие артериального | холестерина. гликироанного пациентов, принимающих приеме, приеме, давления целевому уровню | ЛИНП (ммоль/л) гемоглобина антикоагулянты) мм. рт. ст. мм. рт. ст. для данной категории (НБА1С)
пациента
37 38 39 40 41 42 (окончание) УТ. Данные о вызовах бригад СМП, НМП и УП. Прочее госпитализациях Сведе- | Диаг- | Сведе | Диаг- | Сведе- | Диаг. | Дата | Причи. | Даг. | Выяв. | Он | ФИО [ФИО | Ком нияо | н03, нияо | но нияо | ноз вывода | на ноз лена логичес | врача- | медсес- | мен- вызовах | выстав- | вызо- | выстав- | госпи- | стацио- |из вывода. онколо- | кий терапе- | тры тарии врача ленный | вах ‚ленный | тализа- | нара регис- | пациен- тия диагноз | вта надом | врачом | СМП/ | врачом | ции при тра та из на дому | НМП |СМП/ выпис- регист- НМИ ке ра. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52. 53 54 55 56
ФИО пациента
Приложение 4 к Методическим рекомендациям, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы
от (М 207% 9
Форма индивидуального плана ведения пациента с множественными ХНИЗ
Год наблюдения
Диагнозы пациента (коды МКБ-10)
Факторы риска ССО
Индивидуальные пели лечения
Отношение к курению (курит/не курит)
` Достижение АД менее (им рт ст)
Индекс курильщика (пачка/лет)
`Достижение ХС 7 ЛИНП менее (ммольл)
Индекс массы тела.
Достижение НвА!С менее (%)
Исследования
Риск ССО Достижение МНО. []- запланировано (отметить) [| - выполнено (отметить) Месяу | дыь | Фев Мар | Апр | Май | Июн | Июл | Авг | Сен | Окт | Ноя | Дек
Лабораторные исследования
ОАК
ОАМ
Глюкоза
НвА1с
ОХС/ЛИНИ
АЛТ/АСТ-^
Креат/СКФ
Мочевина
МАУ
МНО
(оборотная сторона)
Месяу Исследования
Янв
Фев
Апр
Июн
Июл
Сен
Окт
Ноя
Дек
`Инструментальные исследования
экг
эхо-кг
СМАД
'Стресс-тест
УЗИ ОБТ
УЗИ почек
ВЕ легких-
ФВД
$Р02 (%)._.
Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения города Москвы
от ХДЕ 2012г. №_Я
График реализации мероприятий программы ведения пациентов старших возрастных групи с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях города Москвы
Рекомендуемое Дата начала. Административный Медицинская число врачей, приемов в округ организация участвующих в | соответствии с программе программой
ГБУЗ "КДП №121" 6
Юго-Западный ГБУЗ "ДКЦ №1" 6 административный | ГБУЗ "ГИ №134" 5 03.04.2017
округ ЮЗАО) |ТБуЗ "ГИ №1" 5
ГБУЗ "ГП №22" 6
Всего по ЮЗАО: 28
ТБУЗ "ГИ №2" 4
ГБУЗ "ГИ №166" 4
Южный ГБУЗ "ГИ №210" Е административный | ГБУЗ "ГП №214" Е] 03.04.2017
округ (ЮАО) — |ТБУЗ "ГП №52" 4
ГБУЗ "ГИ №67" 2
ГБУЗ "ГП №170" 4 _
Всего по ЮАО: 24
ГБУЗ "ГИ №19" Е)
в В ТБУЗ "ГИ №109" 3 ретреввый ТУЗ" ы 03.04.2017
округ (ЮВАО) ТБУЗ "ГП №36" .2
ТБУЗ "ГП №9" 3
ТБУЗ "ДЦ №3" 4
Всего по ЮВАО: 20
ГБУЗ "ГП №64" З
м ТБУЗ "ГИ №66" 4 ных ТУЗ" з 03.04.2017
округ (ВАО) ТБУЗ "ГП №175" 12
ТБУЗ "ГП №191" 8
ТБУЗ "КДЦ №2" 6
Всего по ВАО: 36
Рекомендуемое Дата начала 'Административный Медицинская число врачей, приемов в округ организация участвующих в | соответствии с программе программой верный ГБУЗ "ГИ №62” ь ГБУЗ "КДЦ №6" 4 м .04. ад И ТБУЗ "РН №5" 7 03.04.2017 ГБУЗ "ГП №45" 5 Всего по САО: 18 ГБУЗ "ГП №209" 4 Западный ГБУЗ "КДЦ №4" 5 административный | ГБУЗ "ГП №195" 5 03.04.2017 округ (ЗАО) ГБУЗ "ГП №212" 5 ТБУЗ "ГП №8" 4 Всего по ЗАО: 23 с в й ТБУЗ "ДЦ №5" 6 веро- босточный | Туз" №107" 5 и ТБУЗ "ГП №" 6 03.04.2017 ГБУЗ "ГП №218" 5 Всего по СВАО: 22 Северо-Западный | ГБУЗ "ГИ №115" 5 административный | ГБУЗ "ГП №219" 03.04.2017 округ (СЗАО) |тБуз "Ги №180" Всего по СЗАО: 15 Зеленоградский административный | ГБУЗ "ГИ №201" З 03.04.2017 округ (ЗелАО) Всего по ЗелАО: 3 ГБУЗ "ГП №68" 4 дц й ГБУЗ "ГИ №220" 3 ентральный | груз "ГИ №129" 1 административный ТБУЗ "ГИ №3" 4 03.04.2017 круг ГБУЗ "ГП №5" 3 ГБУЗ "ГП №46" 3 Всего по ЦАО: 18 Всего по Москве: 207
Лист согласования к документу № согл-17250657-3 от 29.12.2016 Инициатор согласования: Тушовкина В.В. Менеджер проекта Согласование инициировано: 12.12.2016 08:21
Тип согласования: смешанное ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ Документ подписывается собственноручно
Срок Результат согласования согласования
№ ФИО Замечания/Комментарии
Тип согласования: последовательное
Согласовано 1 Значкова Е.А. 29.12.2016 - 18:15
Тип согласования: параллельное
Согласовано 2 Белямова Ю.М. 29.12.2016 - 19:33
Согласовано 3 Никонов Е.Л. 29.12.2016 - 21:11
Согласовано 4 Максименко Е.В. 29.12.2016 - 18:34
Тип согласования: последовательное
Документ под- писан собств- 5 Хрипун А.И. енноручно - 12.01.2017 14:22